(앞  쪽)

접수번호 :	처리기간
14일
청소년증 (재)발급신청서
신청구분	□ 신규 □ 재발급 ( ○분실 ○훼손 ○기타)
성 명		주민등록번호							-
주 소
유효기한		전화번호
세대주 (보호자)	성 명		관 계		주민등록번호
주 소			전화번호
	「청소년복지지원법」 제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청소년증의 발급을 신청합니다.
	(사진 붙이는 곳) 사진 1매는 이곳에 붙이고, 1매는 따로 제출 (6월 이내에 촬영한 가로 3㎝, 세로 4㎝의 탈모상반신 사진)		년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장, 읍․면․동장) 귀하
※ 신청안내 1. 제출하는 곳 : 주소지 관할 시(군․구)청 또는 읍(면․동)사무소 2. 신청자격 : 시ㆍ군ㆍ구 관내 주민등록이 되어 있는 9세 이상 18세 이하의 청소년
구비서류 1. 사진 2매(1매는 신청서에 붙입니다) 2. 청소년증(청소년증이 헐어 못쓰게 되어 재발급을 신청하는 때에 한합니다)	수수료
없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷     쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				시․군․구(읍․면․동)
	신 청					접 수
						검 토
						제 조
	청소년증 교부						발 급